Недоношенным считают ребенка, рожденного в период от 22 до 37 неделей срока беременности (либо от 154 до 259 дня, считая от первого дня последнего цикла женщины) с массой тела в промежутке от 500 грамм до 2.5 кг и длиной тела менее 45 см (согласно рекомендациям ВОЗ от 1977 г.).

В настоящее в нашей стране основным критерием периода недоношенности принято считать гестационный срок или возраст. Согласно этому, недоношенный ребенок – это малыш, родившийся на сроке периода внутриутробного развития, который составляет меньше чем 37 полных недель гестации (беременности). Доношенным ребенка называют тогда, когда срок его гестационного развития составляет от 37 недель до 42.

Эпидемиология

Среди общей массы детей, которые имеют при рождении массу тела менее 2500 гр, около 30% приходится на доношенных малышей, остальные 70% составляют недоношенные новорожденные дети . Средний вес ребенка на сроке 37 недель гестации обычно около 3-х кг. В некоторых странах не учитываются в качестве новорожденных те дети, которые родились до исполнения 28 недель срока беременности, поэтому данные статистики о частоте рождения недоношенных детей существенно отличаются по различным странам (от 5% до 15%). В нашей стране действует приказ Минздрава «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно ему период перинатального развития начинает свой отсчет с 28 недели беременности. Недоношенные дети, родившиеся на сроке беременности от 28 до 36 недель, встречаются с частотой от 5,5 до 8%. Среди них около 75% составляют малыши, рожденные в сроке от 32 до 36 недель гестации.

Основные группы

Недоношенные маловесные дети ранее разделялись на следующие степени недоношенности, исходя из цифры массы тела в момент рождения:

• 1 степень – вес тела составляет от 2001 до 2500 гр.,
• 2 степень – масса тела в пределах 1501-2000 гр.,
• 3 степень – от 1500 гр. до 1001 гр. Данную группу называют детьми с очень низкой массой тела;
• 4 степень – ее составляю новорожденные с экстремально низкой массой, менее 1 кг.

Однако существует еще классификация ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) 10 пересмотра, в которой имеется рубрика расстройств, связанных с уменьшением срока беременности и низкой массой тела при рождении. Согласно ней, становится общепринятым разделение недоношенных детей и по массе тела, и по гестационному возрасту. В том случае, когда известны и срок беременности, и вес при рождении, предпочтение следует отдавать массе тела ребенка. В зависимости от нее выделяют три группы недоношенности:

1. С крайне (экстремально) низкой массой тела – вес при рождении составляет до 1 кг (999 грамм и меньше);
2. С очень низкой массой – вес при рождении менее 1.5 кг (от 1000 грамм до 1499);
3. С низкой массой тела – вес до 2.5 кг (от 1500 грамм до 2499).

Исходя из гестационного возраста глубоко недоношенные дети , согласно критериям ВОЗ 10 пересмотра, разделяются на две группы:

1. С крайней незрелостью – сюда относятся малыши, родившиеся в сроке беременности до 28 недель;
2. Иных случаев недоношенности – в данную группу включают всех детей, гестационный возраст которых составляет 28 недель и больше, но при этом менее 37.

Частота заболеваемости и смертности, вероятность их инвалидизации увеличивается по мере уменьшения срока гестации ребенка, и поэтому профилактика возможной вероятности преждевременного рождения является очень важной проблемой.

Причины рождения недоношенного ребенка

Все этиологические факторы можно разделить на следующие группы:

1. Социальные, экономические и демографические факторы: наличие профессиональных вредностей и характер труда родителей; вредные привычки (действие алкоголя, никотина и наркотиков); условия жизни семьи (уровень дохода и место жительства, качество питания); состояние уровня образования; качество медицинского обслуживания; наличие психических и физических травм;
2. Биологические факторы: родительский возраст (меньше 18 лет либо больше 35); маленький рост, предшествующие аборты и роды, количество предыдущих беременностей и их исходы, наличие интервала между беременностями и родами и пр.;
3. Клинические причины:

• наличие у матери аномалий развития половых органов (инфантилизм);
• у женщины;
• предшествующий данной беременности аборт, который вызывает травматизацию матки (приводит к нарушению строения эндометрия, недостаточности шейки);
• наличие у матери соматической патологии (порока сердца, а, (приводят к гипоксии, нарушению плацентарного кровотока и изменениям в строении плаценты);
• имеющиеся инфекции, которые передаются половым путем;
• наличие осложнений данной беременности (гестоз);
• возникновение несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору и группе);
• хромосомные заболевания ребенка;
• эндокринная патология у матери ( , и пр).

Чем же недоношенный новорожденный ребенок отличается от доношенного?

Зрелым новорожденным называют такого ребенка, который, исходя из своего морфофункционального развития, является готовым к жизни вне утробы матери в условиях оптимального ухода и вскармливания . Такой малыш способен хорошо удерживать температуру тела, имеет основные рефлексы (сосания, глотания), устойчивые частоты сокращений сердца и дыхания и нормальную двигательную активность.

Внешние анатомические особенности недоношенного ребенка:

1. Непропорциональность в телосложении: размер головы составляет до трети от роста; мозговая часть черепа больше лицевой; кости черепа податливые и тонкие, открыты все швы и роднички; нет ядер окостенения в эпифизах костей; короткие ноги и шея;
2. Кожные покровы яркие, темно-красные, тонкие, глянцевые, словно просвечиваются, кожные складки на подошвах слабо выражены;
3. Лануго (обильный и густой пушок) имеется на коже спины, плечах, лице (лоб и щеки), разгибательных поверхностях конечностей (чаще бедрах);
4. Подкожно-жировой слой уменьшен либо вообще отсутствует, сохраняется только в районе щек, есть склонность к быстрому развитию отека;
5. Низко расположенное пупочное кольцо;
6. Хрящи ушных раковин мягкие на ощупь, плотно прилегающие к голове;
7. Ногтевая пластинка тонкая, кончик ногтя не доходит до края пальца;
8. Молочные железы недоразвиты;
9. Наружные половые органы открыты, зияние половой щели (малые губы не прикрыты большими), у мальчиков в мошонке нет яичек.

Признаки незрелости со стороны органов и их систем

Недоношенные дети по неврологическому статусу отличают от зрелых малышей, что объясняется анатомической и функциональной незрелостью ЦНС :

• Более слабые, вялые, заторможенные, сонливые, двигательная активная снижена, крик может быть очень слабым или вообще отсутствует;
• Тонус мышц-сгибателей преобладает над тонусом разгибателей, физиологический мышечный повышенный тонус отсутствует и появляется, как правило, к двум месяцам после рождения;
• Снижение всех рефлексов, которые имеются у доношенного ребенка, сосательного и глотательного в том числе. Недоношенный малыш с массой тела более 1,5 кг становится способен сосать не ранее 2 недель после рождения, при массе тела менее 1500 и более 1000 этот рефлекс возникает к 3 недели, у детей менее 1 кг при рождении – не раньше месяца жизни:
• Характерна несовершенная терморегуляция. Для всех недоношенных детей типично снижение способности к образованию тепла из-за маленьких запасов жира и низкого тонуса мышц. При этом высокая отдача тепла обусловлена большой площадью поверхности тела и поверхностно расположенными сосудами кожи. Все это приводит к быстрому переохлаждению, а незрелые центры терморегуляции в ЦНС могут быть причиной перегревания малыша.

Со стороны дыхательной системы особенностью будет наличие первичных ателектазов легких, вариабельность частоты дыхания (чем меньше ребенок, тем он чаще дышит), его глубины, остановки либо длинные паузы между вдохами. Степень зрелости легочной ткани зависит от срока гестации: у родившихся до 28 недель плохо развиты альвеолы и капилляры, снижена растяжимость, отсутствует сурфактант, что ведет к появлению дыхательной недостаточности после рождения.

Для сердечно-сосудистой системы характерна изменчивость частоты сокращений сердца, низкое АД в первые двое суток после рождения, сниженный тонус сосудов. Изменение гемодинамики, связанное с рождением, происходит медленно при маленьком сроке гестации.

Со стороны органов пищеварения особенностью недоношенного ребенка являются маленький объем желудка, снижение тонус сфинктеров, уменьшение перистальтики кишечника, что обуславливает склонность к вздутию и срыгиванию. Также снижается активность всех ферментов с уменьшением гестационного возраста.

Для мочевыделительной системы характерно уменьшение способности почек концентрировать мочу (из-за низкого объема фильтрации в клубочках и обратного всасывания в канальцах), почечной регуляции мочеобразования и способности поддерживать стабильное кислотно-основное состояние крови. Это обуславливает значительные колебания частоты и объема мочеиспусканий.

Обмен веществ недоношенного ребенка характеризуется тенденцией к снижению в крови белка, глюкозы, кальция, повышению билирубина.

Особенности физиологии недоношенного ребенка

Они обусловлены незрелостью всех органов и их систем и заключаются в следующем:

• Потеря массы тела после рождения максимальна в течение первых 7 дней, может быть до 15% и восстанавливается к 3 неделям;
• Желтуха будет проявляться у 95% недоношенных детей, характер ее более длительный и выраженный;
• Гораздо реже можно наблюдать признаки гормонального криза и токсической эритемы, в отличие от зрелых детей; Поделитесь с друзьями!

Масса тела недоношенных при рождении колеблется в большом диапазоне. Как правило, меньшей массе соответствует большая степень недоношенности. Между детьми с разной степенью недоношенности имеются существенные отличия, касающиеся процесса адаптации к внеутробной жизни, психомоторного развития и прибавок массы тела на первых месяцах жизни. Различными будут и методы их выхаживания. Для сравнительной характеристики выделяют 4 степени недоношенности:

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Однако эта классификация не подходит для детей с внутриутробной гипотрофией. Для их характеристики применяем классификацию, в которой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка:

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефициту массы тела. За нормальную массу тела условно принимаем нижнюю границу предела, соответствующего данному гестационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутриутробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I дефицит массы тела составляет 10% и меньше; при II - от 10,1 до 20%; при III - от 20,1 до 30% и при IV - свыше 30%.

Приведем примеры.

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850):2000X100=7,5%. Диагноз: недоношенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.

2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200):1400X100=14,3%. Диагноз: недоношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.

3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300X100=26%. Диагноз: недоношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.

4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250):1800X100=30,5%. Диагноз: недоношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности:

I степень – 2001-2500 г;

II степень – 1501-2000 г;

III степень – 1001-1500 г;

IV степень – 1000 г и менее.

Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г.

Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:

I степень – срок гестации 37-35 недель;

II степень – срок гестации 34-32 недели;

III степень – срок гестации 31-29 недель;

IV степень – срок гестации 28-22 недели.

Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.

Для решения вопроса о том, какими были роды - срочными или преждевременными, нельзя использовать только один из показателей (срок беременности или вес новорожденного), поскольку они не равнозначны. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (Таблица 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Оценка. Сумма балов, соответствующая сроку внутриутробного развития

Примечание. Каждому показателю дается максимальная оценка в баллах.

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности:
I степень – 2001-2500 г;
II степень – 1501-2000 г;
III степень – 1001-1500 г;
IV степень – 1000 г и менее.
Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г. Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:
I степень – срок гестации 36-35 недель;
II степень – срок гестации 34-32 недели;
III степень – срок гестации 31-29 недель;
IV степень – срок гестации 28-22 недели.
Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.
Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенного ребенка
 Морфологические признаки недоношенности: Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный срок ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые
признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.
У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрыта пушком (лануго). Ушные раковины мягкие прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные в следствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37 неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков пустая, яички находятся в паховых каналах, либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой
щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.
Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение. Весо-ростовой коэффициент равен 30-50. Относительно большая голова (1/3 от туловища), короткая шея и ноги, пупочное кольцо расположено ближе к лону. Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожно-жировой слой не выражен. Ногти не достигают кончиков пальцев.
 Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которых зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение
физиологических рефлексов (сосание, глотание, сосательные движения тормозят дыхание, вызывают появление дыхательных пауз, цианоз) и двигательной активности, несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и увеличенная теплоотдача), слабый крик ребенка, снижение активности пищеварительных ферментов. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей, склонность к судорогам. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в минуту, неравномерное по ритму и глубине, прерывается
судорожными вздохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 секунд, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье) (недостаточное развитие альвеол, капиллярной сети легких, снижает содержание сурфактант а, что ведет к недостаточному расправлению легких, сохранению фетального ателектаза,развитию гемодинамических расстройств в легких, обуславливающих особенности дыхания. Поэтому недоношенные составляют основной процент новорожденных у которых развивается синдром дыхательных расстройств).
Сердечно-сосудистая система. Пульс лабилен от 100 до 180 ударов в минуту. Любые раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД (вследствие преобладающего влияния симпатического отдела). Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт ст. Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и также быстро перегреваются. У детей с низкой массой тела увеличены потери тепла из-за относительно большей поверхности тела, слишком тонкого подкожно-жирового слоя и незрелости центров терморегуляции. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 градусов, а в ответ на внешние инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры.
Пищеварительная система. Объем желудка в первые 10 дней у недоношенного составляет 3 мл/кг
умноженное на количество дней. Хорошо усваиваются белки, но жиры усваиваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена, а ферментовыделительная функция кишечника снижена. Печень функционально еще более незрела чем у доношенных. малый объем желудка, снижение секреции и активности пищеварительных ферментов, слабое развитие мышечной стенки кишечника, снижение иммуноглобулина А способствует развитию дисбактериоза.
Рефлексы сосания и глотания развиты слабо. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется склонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.
Почки. Снижена фильтрационная функция, повышена экскреция натрия с мочой и слабая реабсорбция воды, ограниченная способность к выведению избытка воды из организма. Суточный диурез к концу первой недели колеблется от 60 до 145 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.
Система кроветворения. Более низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, фетальный гемоглобин долгое время сохраняется на высоком уровне. Почти у всех недоношенных с гестационным возрастом менее 30 недель анемия. Повешенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов (из-за дефицита витамина К) способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.
Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям.
Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Половой криз встречается гораздо реже, чем у доношенных, выражен слабее. Первичный лейкоцитарный перекрест позднее на 7-15 дней. Транзиторная лихорадка легко возникает при несоблюдении питьевого режима и перегревании. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15 дню, при массе
менее 1000 кг – на 1-2 недели позже.

Особенности развития недоношенных детей
I.Физическое развитие недоношенных
1. Характерны более высокие темпы нарастания массы тела в течении первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потерей первоначальной массы. У недоношенных детей первоначальная потеря массы тела составляет 9-14% от массы тела при рождении. Они удваивают массу тела к 2-3,5 месяцам, утраивают к 4-6 мес., а к году их масса увеличивается в 4-7 раз.
2. Ежемесячная прибавка в росте у недоношенных в среднем составляют 2,5-3 см. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Несмотря на высокие темпы роста и развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от своих сверстников, родившихся доношенными. И лишь к 3 году масса тела и длина этих детей приближается к соответствующим показателям у доношенных.
3. У детей с недоношенностью I-II степени зубы прорезываются в 6-9 месяцев, III-IV степени – 8-10 месяцев.
4. Окружность головы при рождении на 3-4 см больше окружности груди. К 3-5 месяцу размеры
сравниваются, в дальнейшем окружность груди больше окружности головы.
5. В дальнейшем периоды 1-го и 2-го вытягивания у недоношенных наступают на 1-2 года позднее, чем у доношенных.
II.Нервно-психическое развитие недоношенных
На протяжении первых лет жизни темп психомоторного развития детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от степени недоношенности и более выражено у детей при III-IV степени недоношенности. У этих детей появление психомоторных навыков на 1-2 году задерживается на 2-3 месяца.
 У детей со II степенью недоношенности на 1-1,5 месяца
 К концу 1-го года жизни большинство детей с I степенью недоношенности по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоконедоношенные. Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может быть обусловлена нарушением функции органов чувств. Так, патология органов зрения (миопатия, астигматизм, косоглазие) встречаются у 25%, тугоухость различной степени у 4% детей, родившихся недоношенными.
У недоношенных (из-за неблагоприятных внутриутробных условий, гипоксии плода и др) нередко
наблюдаются психоневрологические нарушения в виде невропатических психопатических черт личности. Чаще встречаются неврологические изменения: вегето-сосудистые расстройства, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, детский церебральный паралич. К возрасту 4-7 лет проявление психоневрологических симптомов могут исчезнуть или остаются в виде легких клинических знаков поражения ЦНС: неустойчивое психическое состояние, реакции негативизма, беспокойство, суетливость, бессонница, нарушение аппетита, затруднение в приеме твердой пищи. Возможно неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов. Однако большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием. Среди недоношенных есть много знаменитых людей: Дарвин, Ньютон, Вольтер, Гюго, Наполеон, Есенин, Миронов и т.д.

Организация медицинской помощи недоношенным детям
Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных детей необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно:
I этап выхаживания – обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме;
II этап – выхаживание в специализированном отделении;
III этап выхаживания – диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники.
Основная цель I этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечивается тщательный уход и наблюдение. Особое внимание уделяется соблюдению сан-эпидрежиму. Домой из роддома выписываются здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для II этапа выхаживания.
Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозгового кровообращения, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии.
К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями являются:
– отсутствие заболеваний;
— восстановление первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибавка;
— нормальный уровень гемоглобина;
— благоприятная домашняя обстановка.
Все сведения о ребенке передаются в день выписки в детскую поликлинику.

Для недоношенных новорожденных характерны определенные внешние признаки. К. ним относятся:

1. Малые размеры. Все недоношенные новорожденные маленького роста. Их длина пропорциональна степени недоношенности. Чем больше последняя, тем меньше рост ребенка.

2. Пониженное питание. Для глубоко недоношенных характерно значительно пониженное питание с почти полным отсутствием подкожножирового слоя (рис. 1). Вместе с тем они не производят впечатления истощенных, как это отмечается у грудных детей с гипотрофией II-III степени. Питание недоношенных вполне гармонирует с их ростом. Резкое истощение с морщинистой в виде складок кожей, которое сразу бросается в глаза, отмечается только у больных недоношенных и у детей с врожденной гипотрофией.

3. Адинамия. Этот признак характерен для глубоко недоношенных детей. Адинамия проявляется в общей вялости, снижении мышечного тонуса, слабом крике, недоразвитии сосательного рефлекса, отсутствии чувства голода.

Рис. 1. Глубоко недоношенный ребенок. Видны большая голова и короткие ноги.

4. Непропорциональное телосложение. Для недоношенного ребенка характерны относительно большая голова, относительно большое туловище (по отношению к собственному росту), короткая шея, короткие ноги и низкое расположение пупка. Если у доношенного ребенка голова составляет 1/4 от длины тела, то у недоношенного это соотношение равно одной трети. В абсолютных же величинах голова и туловище недоношенного значительно меньших размеров, чем у доношенных детей.

5. Большой распластанный живот с расхождением прямых мышц.

6. Преобладание мозгового черепа над лицевым.

7. Малый родничок всегда открыт. Отмечается незаращение, а часто и расхождение черепных швов. Кости черепа податливы, подвижны и могут находить друг на друга.

8. Ушные раковины мягкие. Они легко мнутся, подворачиваются внутрь и нередко слипаются.

9. Выраженное лануго. Лануго называются мягкие пушкового характера волосы, свойственные новорожденным и расположенные в основном на плечах и спине. У недоношенных детей лануго развиты более обильно и покрывают не только плечи и спину, но также хорошо выражены на лбу, щеках и бедрах.
10. Зияние половой щели. У недоношенных девочек большие половые губы не прикрывают малые, вследствие чего половая щель зияет и хорошо виден клитор.
11. Пустая мошонка. У мальчиков яички находятся в брюшной полости или в паховых каналах. Этот признак наблюдается не у всех недоношенных и более характерен для детей с весом до 1200 г, хотя у некоторых из них уже при рождении яички могут быть спущены в мошонку.
12. Отсутствие физиологического набухания грудных желез. Набухание грудных желез у недоношенных наблюдается очень редко и только у детей с малой степенью недоношенности (вес при рождении свыше 2000 г).
13. Экзофтальм. Пучеглазие выражено не у всех недоношенных детей и обычно появляется не сразу, а на 2-3-м месяце жизни. Оно может сочетаться с мегацефалией (увеличение лобных и теменных бугров).
14. Недоразвитие ногтей. Ногти на пальцах рук и ног развиты слабо и могут не доходить до кончиков пальцев. Этот признак наиболее непостоянен и встречается крайне редко.

Большинство из указанных выше признаков, взятых в отдельности, не могут служить абсолютным критерием для определения недоношенности. Они могут встречаться и у части доношенных детей (отсутствие яичек в мошонке, открытый малый родничок, незаращение черепных швов и т. д.) и в то же время отсутствовать у некоторых недоношенных (наличие яичек в мошонке, отсутствие экзофтальма, нормальное развитие ногтей и т. д.). Недоношенных детей характеризует сочетание большинства этих признаков, и чем больше степень недоношенности, тем в большей степени они выражены.
* * *
Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на зрелость новорожденного и функциональные возможности его организма. Нельзя ориентироваться только на вес при рождении. Причина преждевременных родов и их характер, патология матери во время беременности, состояние ребенка при рождении, его вес и возраст и, наконец, степень недоношенности - вот основные критерии, которые определяют особенности каждого недоношенного и необходимы при сравнении различных недоношенных детей.